備份

臨床上會遇到一些肩痛患者，他們抱怨為什麼治療了很久，不是不見太大起色， 就是有部份患者愈治療愈痛。他們總是會問，我的問題是五十肩嗎？ 以筆者的認知，如果只有肩痛及肩關節角度受限(無穿脫內衣、摸褲子後面的口袋或臀部、梳頭困難或手摸不太到後面的脖子等)，還不能算是五十肩，只有出現肩關節沾黏才能稱作五十肩。 白話一點說，就是肩關節的角度受限(向前舉起、向外水平舉起及轉動)，不只有主動動作做不出來，就連被動的移動肩關節時，也會感到明顯阻力，且活動度明顯受限，就可算是肩關節沾黏。 但如果只有疼痛導致主動動作受限，但被動動作(病患完全放鬆狀態下)仍可達到相當程度的角度時，就不能稱作五十肩，因為肩關節囊尚未沾黏。不過只要是肩部疼痛久了，主動動作受限太久，又沒有經過適當的治療時，關節囊就會沾黏，最後導致五十肩。 根據骨科的領域來看，五十肩其實是很多肩關節問題的統稱，這些問題最後導致關節活動受限及疼痛，且好發於45-60歲者，即可稱為五十肩。 主要由那些問題會造成五十肩呢？退化性肌腱炎、滑液囊炎、鈣化性肌腱炎、黏著性關節囊炎等都可稱作五十肩。 以復健科的領域來看，五十肩又稱冰涷肩，因為肩關節沾黏導致肩關節活動受限，像是外傷、手術過後、長時間沒有活動肩關節，導致關節慢慢沾黏，另外因為其他因素如上述所提到問題，如退化性肌腱炎、滑液囊炎、鈣化性肌腱炎等，產生疼痛而使患部不敢移動時，久而久之也會產生沾黏，也會形成五十肩。 以五十肩現階段較常進行的復健治療來看，最常使用的有熱敷、超音波治療、電療、徒手牽拉及關節鬆動術治療，另外還有一些如指梯爬牆、牽拉等居家運動治療，看似完整的治療，但為什麼有人治療了很久都沒有改善、或改善很少，甚至有更加嚴重的趨勢呢？ 就筆者在臨床上觀察到復健治療的問題，先撇開極度嚴重的案例，發現有一部份的患者的肩痛問題是處置不當或診斷錯誤造成。 如何正確診斷肩痛，通常需要很有經驗的醫師判定，例如：只有單純關節囊沾黏的病患，沒有其他肌腱撕裂、滑液囊發炎、肌腱炎或骨刺等問題，就可進行徒手牽拉治療及關節鬆動術。 如果關節沾黏來自於上述問題所造成的後遺症時，此時若給予不適當的牽拉或力道過強的治療，極有可能會使症狀惡化。 所以如何判定關節囊沾黏是否伴隨有其他肌腱炎、肌腱微小撕傷、滑液囊發炎或肌腱鈣化是需要經驗的累積，有些問題可以用一些儀器檢查排除在外，有些問題則無法使用儀器，需要詳細的...

密爾瓦基背架‭(‬Milwaukee brace‭)‬ 又稱作頸、胸、腰、薦背架，含概整個身體，由頭顱底到骨盆的背架，在1946年由Blount及Schmidt所發展出來，一開始主要是用於側彎手術後軀幹需要長時間固定，後來則用於胸椎及S型曲線。 密爾瓦基背架為量身定制背架，這個背架前面有一支金屬桿，後方則有兩支金屬桿，這些金屬桿向下連接到骨盆，透過塑膠或皮革固定於骨盆上。 向上則連接到頸圈，頸圈前面有支撐架支撐下巴，後方有兩個符合病人枕骨的枕骨墊，外側墊利用帶子固定於金屬桿上，透過帶子的調整，可將脊椎維持在比較好的位置。 此類型背架主要用於，胸椎側彎最凸點在第八節或高於第八節以上的位置，胸‭-‬腰椎S型曲線。 側彎度數20-29度的惡化率 側彎度數30-39度的惡化率 台灣似乎較少建議病患穿著這種款式背架，可能因該背架體積較大，重量較重，穿在身上非常明顯，一眼就可被別人看出。 但就客觀事實考量，其實只要胸椎側彎最突點高於胸椎第8‭ ‬節以上，或是上胸椎也出現側彎時，就應該要考慮使用這種背架。 如此才能減少上胸椎側彎的惡化，否則一旦出現上胸椎側彎，將難以矯正這個部位的側彎。不過若是長時間穿著該背架，也要特別注意頸椎被固定的時間過長，也有可能會對頸椎產生不良的影響。 波士頓背架(Boston brace) 於1972年由Hall和Miller所發展出來，此背架開口位於後方，透過墊子放側彎突處去推擠，以達矯正曲線的目的。 襯墊通常放在背架的後方，如此才能將身體向前推，並將身體維持在直立的狀態。背架的長度在坐姿下，從高於椅面的位置，向上到肩胛骨的高度，對於較高位的側彎較不適用。 1990年早期，原始的背架設計加入了15度的腰椎前彎曲線，如此更能解開脊椎旋轉。 此背架對於20-59側彎且側彎部位在胸椎第8節到腰椎第2節的成效最佳，剛開始治療時，大約可矯正50%的側彎，一旦停止穿背架後，矯正率則降至15%。 使用波士頓背架治療時，約49%的曲線可維持不變，39%可減少5-15度的矯正度數，4%可超過15度以上的矯正度數，4%惡化5-15度，3%角度增加超過15度。 另外Emanset等人的研究報告顯示，11%的病患在背架矯正時期接受側彎手術。 威明頓背架‭(‬Wilmington brace‭)‬ 1970年代由Dean MacEwen發展出，為量身訂制的胸-腰-薦背架，它的設...

脊椎側彎老了到底會如何影響身體？這是大家都有的疑問，有人認為嚴重的側彎會壓迫內臟，所以有手術的迫切及必要性，到底多少度以上才稱做嚴重的脊椎側彎呢？有人提出中度側彎‭(‬25-70度‭)‬對於未來的內臟壓迫仍不明確，若超過70度以上的嚴重側彎，因脊椎過度扭曲，可能使肋骨壓迫到肺臟，而限制呼吸，使得氧氣量減少，同時也有可能危及到心臟。 非常嚴重側彎‭(‬大於100度‭)‬則會使心臟及肺臟同時受到傷害，肺臟容易受到感染，容易罹患肺炎，側彎大於100度的人死亡率也會提高。    當然也有些人會爭論說，只以簡單的度數分類，可能無法確認或預測未來肺臟的問題。或許其他的因素也要考量進來，例如：脊椎柔軟度、肋骨及脊椎骨間的不對稱的程度，更能協助預測側彎對健康的影響。 筆者曾經接觸過60, 70, 80, 90度的側彎病患，雖然年紀都還很輕，但卻沒有器官被壓迫的明顯症狀，有的只是肺活量不佳，體力、耐力差，其他內臟方面的症狀都尚未出現(尤以心肺症狀為主)，如果年輕時那麼大的側彎角度都沒有壓迫內臟的問題，那為何年紀大了就要擔心內臟壓迫呢？這是一般大角度側彎的家屬所擔憂的問題，也是醫界說服人接受手術的理由之一。 目前筆者也看過一些年紀較大的側彎病患，這些人在年輕時都沒有積極接受過側彎矯正治療，共同有的症狀都是腰椎(腰酸背痛)的問題，似乎胸椎側彎的病患較少出現背痛的問題，但隨著年齡的增長，胸椎側彎較嚴重的病患，可能因為年輕時肺活量較差，所以體力及運動的意願和耐力較一般人差，長久下來會影響心肺功能。 當然側彎也可能會影響脊椎兩旁的自律神經，而間接影響內臟，不過若是以此種方式影響內臟，較難以科學的方法証明之間的關聯性。所以就筆者觀察，側彎病患年紀大了最主要面對的問題可能還是以肌肉骨骼方面的問題為主。 在這裡和大家分享一些側彎病患的例子，幾乎有腰椎側彎的人，不論側彎大小，年紀大了幾乎都有腰部酸痛的問題，而有胸椎側彎的患者，未必會有胸椎附近疼痛的症狀，目前筆者有的案例有胸椎凸側緊繃、胸悶等症狀，連帶頸椎周圍肌肉緊繃及頸椎疼痛問題，但症狀較輕微，較不影響日常生活。 而腰椎側彎的患者就不一樣了，通常腰椎側彎愈大的病患，腰椎凸側會非常緊繃，酸痛的部位大多以凸側為主。而原本以為腰椎側彎角度較小的人比較不會有酸痛的問題，其實不然，目前筆者遇到幾位側彎角度約10-25度的病人，他們也都有腰酸的...

針對側彎病患的動作學習，就是在站姿下，儘可能地讓病患主動將身體及脊椎維持在最佳的位置，就如上面所說的，一開始側彎病患要呈現比較直的狀態是有困難的，所以有時需要透過外力來引導，因此利用重量系統訓練來引導脊椎回正。 一般重量引導會搭配側彎矯正架一起進行，在這些東西的輔助下，可更容易讓脊椎處在較直的狀態 此時病患可透過身體的體感覺(somatosensory)系統，將正確的姿勢位置傳遞到大腦，讓大腦認識、感覺新的脊椎位置，同時讓病患站在鏡子面前，也可提供視覺回饋到腦部，另外頭部重量的引導可提供前庭刺激，讓病患了解頭部在空間中的位置，並可移到較正的部位，利用多重刺激，增加腦部對正確位置的訊息，以加速學習效果。 
這種側彎矯正架及重量系統訓練，只是幫助學習的一部份，最終希望在移除矯正架後，病患可透過體感覺、視覺及前庭覺回饋下，自行將身體移到更好的位置。 當然一開始需要大腦去思考身體如何移動才能達到最佳的位置，隨著學習的頻率增加，再加上大腦不斷地重覆模擬練習該狀況，最後應該不需要太多的意識控制，便可長期維持該姿勢，這是動作學習的終極目標。 側彎矯正架與背架不同之處，可由下表比較來了解 我們就來看看穿上矯正架及重量後的一些例子 當我們對側彎矯正架及重量系統訓練有一定的概念後，要了解並不是每個側彎病患都適合這種訓練方式，有下列幾種狀況時，要立即停止該訓練： 1.穿戴時側彎沒有改變或角度惡化 2.病患軀幹的力量無法承受重量 3.穿戴後明顯出現脊椎疼痛，且難以忍受(正常情況下脊椎不會出現疼痛，只有穿戴部位可能會有壓痛) 4.穿戴後使一個角度變小，卻使另一個角度明顯惡化 5. 穿戴後使原本沒有側彎的部位，增加了一個明顯彎度 這種主動的訓練，應該儘可能地將脊椎擺放到最佳位置，若是脊椎被引導到錯誤的方向，就會使大腦學到不好的位置。所以佩戴的位置、給予的重量、不同型式的矯正架等等，都必需要做整體的考量及篩選，務必確保組合到最佳的搭配方式，才可能對側彎病患幫助最大。 最後，依動作學習的理念，到底如何做才能達到最佳的學習呢?所給予的治療能否轉移(transfer)及留存(retention)，例如：所進行的任何治療能否在不同的姿勢及環境下仍可維持治療時的效果。 集中(massed)或分散(distributed)練習、變量(variable)或定量(constant)練習、是否給予情境干擾(con...

已經有很多研究提出不明原因性脊椎側彎，可能和大腦的異常有關，有人提出側彎病患在執行動作時，與正常人相比，側彎病患大腦運動輔助區(Supplementary Motor Area, SMA)會過度與奮，而大腦運動輔助區主要的作用在選擇、準備、啟動及執行自主性動作，另外還有姿勢的控制。 大腦輔助區不單單只是運動區，它還包括了感覺的整合。雖然側彎病患的神經理學檢查均正常，只有脊椎彎曲，但有些研究發現無臨床症狀的神經損傷(subclinical neurological impairment)可能是發展過程中脊椎變形的原因。 當然不論這些觀點正確與否，都需要更多、更精確的研究來探討側彎與可能的大腦異常之間的關聯性。 但從實際臨床的觀察來看，側彎病患在呈現某些看似簡單的動作調整及動作控制上，較一般人困難，另外側彎病患對自身的身體覺察(body awareness)較差，總是覺得歪斜的姿勢就是正的。 還有大部份側彎病患的軀幹穩定度比較差，但並不一定會有肌肉或關節緊繃的情況，有一部份的側彎病患的脊椎是十分柔軟的，所以吊單槓、倒立、牽拉運動對這種情況的人幫助就十分有限。 若側彎只是單純的肌肉骨骼方面的問題，那麼穿背架、整脊、整骨及拉筋的效果應該非常好，但為何這些成效並不明顯。也曾看過側彎手術後，有人的支架在體內不明原因的斷裂，到底是什麼內在的驅動力，驅使側彎在強力的支架支撐後，導致斷裂呢? 如果只是單純的肌肉骨骼系統的問題，應該是不至於發生這些問題。唯一可能的解釋，就只能從神經學的觀點來觀察，人體所呈現的姿勢，經過長久的適應及習慣，會在大腦形成一種指令，可在不需要思考的情況下，就可呈現該姿勢。 但這些姿勢卻不一定會以最佳的力道強度，使脊椎處在最好的位置，但若利用外力將身體擠壓到好的位置，並不能改變大腦發出原先的指令。 這可能也就是背架及強力的矯正床、矯正椅在接受治療的當下，都能改變側彎度數，因為大部份處在這些治療的當下，都是在坐姿或趴姿，就算是在站姿下穿著背架，脊椎也是被動的被推擠到矯正的位置，此時大腦並不需要下指令去維持姿勢。 可是一旦脫離這些治療愈久，患者的大腦又會下原本使用身體的指令，去使用身體，這時透過上述幾樣治療的成效，便會慢慢失去。 根據這個理念，我們可將動作學習的觀念應用在治療側彎病患的姿勢歪斜及體態矯正，進而達到改善側彎的角度。 一般醫界將動作學習廣泛地應用於中風、...